Çocuklarda Kabızlık

Çocuklarda kabızlık nedir?

Kabızlık, dışkılamanın seyrekleşmesi, dışkının sertleşmesi ve dışkılama sırasında zorlanma ya da ağrı yaşanması olarak tanımlanır. Çocukluk çağının en sık karşılaşılan sindirim sistemi yakınmalarından biridir ve hemen her yaş grubunda görülebilir. Ebeveynlerin çoğu zaman endişelendiği bu durum, büyük bölümüyle geçici ve iyi huyludur; ancak küçük bir grup çocukta altta yatan yapısal bir neden bulunabilir.

Normal dışkılama sıklığı çocuğun yaşına ve beslenme biçimine göre belirgin biçimde değişir. Yenidoğan bir bebek günde birkaç kez kaka yapabilir; anne sütüyle beslenen bebeklerde ise birkaç günde bir dışkılama da olağan kabul edilebilir. Ek gıdaya geçişle birlikte dışkının kıvamı ve sıklığı değişir. Daha büyük çocuklarda haftada üçten az, sert ve ağrılı dışkılama genellikle kabızlık olarak değerlendirilir. Bu nedenle kabızlığı tanımlarken tek bir sayıya değil; dışkının kıvamına, çocuğun zorlanıp zorlanmadığına ve genel rahatlığına bakılır.

Önemli bir nokta, kabızlığın çoğu zaman bir hastalık değil, birçok etkenin bir araya gelmesiyle ortaya çıkan bir tablo olmasıdır. Bu etkenlerin doğru anlaşılması, hem gereksiz endişenin önüne geçilmesini hem de gerçekten dikkat gerektiren durumların gözden kaçırılmamasını sağlar.

Kabızlığın nedenleri: fonksiyonel mi, organik mi?

Çocukluk çağı kabızlığı kabaca iki gruba ayrılır. Olguların çok büyük bölümü, altında yapısal bir bozukluk bulunmayan fonksiyonel (işlevsel) kabızlıktır. Çok daha küçük bir grupta ise kabızlığa neden olan organik (yapısal ya da hastalığa bağlı) bir durum vardır.

Fonksiyonel kabızlık, günlük yaşamın doğal akışı içinde gelişen etkenlerle ilişkilidir. Posa (lif) içeriği düşük beslenme, yetersiz sıvı alımı, tuvalet eğitiminin başladığı dönemdeki zorlanmalar ve çocuğun dışkısını tutma alışkanlığı en sık karşılaşılan nedenlerdir. Tuvalet eğitimine erken ya da baskıcı bir biçimde başlanması, okula başlamayla birlikte alışılmadık tuvaletleri kullanmaktan kaçınma, yoğun oyun sırasında dışkılamayı erteleme gibi davranışsal etkenler de tabloya katkıda bulunur. Ağrılı bir dışkılama yaşandıktan sonra çocuğun bu deneyimi yeniden yaşamamak için dışkısını tutması, kabızlığı pekiştiren önemli bir kısır döngü oluşturur.

Organik nedenler ise çok daha seyrek görülür ancak tanınması açısından önemlidir. Kalın bağırsağın son kısmında sinir hücrelerinin doğumsal olarak bulunmadığı Hirschsprung hastalığı, makatın doğumsal darlığı ya da yanlış konumlanması, anorektal bölgenin yapısal sorunları, bazı hormonal ve metabolik hastalıklar ile sinir sistemini ilgilendiren (nörolojik) bazı durumlar bu gruba örnektir. Bu nedenlerin bir kısmı yaşamın ilk günlerinde, bir kısmı ise ilerleyen aylarda ya da yıllarda belirti verebilir. Kabızlığa eşlik eden uyarıcı bulguların değerlendirilmesi, fonksiyonel ile organik nedenlerin ayırt edilmesinde yol gösterir.

Belirtiler ve uyarıcı bulgular

Kabızlığın kendisi kadar, ona eşlik eden belirtiler de değerlendirmede önem taşır. Sık görülen belirtiler arasında seyrek ve sert dışkılama, dışkılama sırasında ağrı ve zorlanma, karın ağrısı, iştahsızlık, huzursuzluk ve kaka tutma davranışı sayılabilir. Sertleşmiş dışkının makattan geçerken küçük çatlaklara (anal fissür) yol açması, dışkı yüzeyinde parlak kırmızı kan görülmesine ve ağrının daha da artmasına neden olabilir.

Bazı bulgular ise yalnızca basit kabızlıkla açıklanamaz ve altta yatan organik bir nedeni düşündürdüğü için “uyarıcı bulgu” olarak adlandırılır. Bu bulguların varlığında çocuğun gecikmeden bir hekim tarafından değerlendirilmesi önerilir. Başlıca uyarıcı bulgular şunlardır:

• Yenidoğan döneminde ilk kakanın (mekonyum) ilk 24-48 saatte gelmemesi
• Doğumdan beri süregelen, hiç düzelmeyen ağır kabızlık
• Belirgin ve giderek artan karın şişliği
• Kusma, özellikle safralı (yeşil) kusma
• Çocuğun büyümesinde duraklama, kilo alamama ya da kilo kaybı
• Dışkıda sürekli ya da bol miktarda kan görülmesi
• Ateş, halsizlik ve genel durumda bozulmanın eşlik etmesi
• Makat bölgesinin yapısında ya da konumunda dışarıdan fark edilen farklılık

Bu bulgular her zaman ciddi bir hastalık anlamına gelmese de, basit kabızlığın ötesinde bir değerlendirme gerektirdiklerini gösterir.

Tanı süreci ve değerlendirme

Çocukta kabızlığın değerlendirilmesinde ilk ve en önemli adım, ayrıntılı bir öykü alınması ve fizik muayenedir. Hekim; kabızlığın ne zaman başladığını, yenidoğan döneminde ilk dışkılamanın zamanını, dışkının sıklığını ve kıvamını, beslenme alışkanlıklarını, tuvalet eğitimi sürecini ve eşlik eden belirtileri sorgular. Bu bilgiler, fonksiyonel ve organik nedenlerin ayırt edilmesinde belirleyicidir.

Fizik muayenede karın, makat bölgesi ve genel gelişim değerlendirilir. Olguların büyük bölümünde bu değerlendirme tanı için yeterlidir ve ileri tetkike gerek kalmaz. Ancak öyküde ya da muayenede uyarıcı bulgular saptandığında, organik bir nedeni araştırmak amacıyla ileri incelemeler gündeme gelebilir. Bunlar arasında karın grafisi, gerekli durumlarda kalın bağırsağın özel görüntülemesi ve Hirschsprung hastalığından şüphelenilen olgularda rektal biyopsi (kalın bağırsağın son kısmından küçük bir doku örneği alınması) yer alır. Hangi tetkikin gerekli olduğuna, çocuğun yaşı ve klinik tablosu göz önünde bulundurularak karar verilir.

Tanı sürecinin amacı yalnızca kabızlığı saptamak değil; çoğu çocukta zararsız ve düzeltilebilir bir durumla, küçük bir grupta ise cerrahi değerlendirme gerektiren bir hastalıkla karşı karşıya olunup olunmadığını ayırt etmektir.

Tedavi yaklaşımı: önce konservatif yöntemler

Çocukluk çağı kabızlığında tedavinin temeli, organik bir neden bulunmayan olgularda konservatif (cerrahi dışı) yaklaşımdır. Bu yaklaşım sabır ve süreklilik gerektirir; sonuçlar genellikle kısa sürede değil, düzenli uygulamayla zaman içinde alınır.

Beslenme düzenlemesi tedavinin ilk basamağıdır. Posa (lif) içeriği yüksek besinlerin — sebze, meyve ve tam tahıllı gıdaların — günlük beslenmeye dengeli biçimde eklenmesi ve yeterli sıvı alımının sağlanması dışkının yumuşamasına yardımcı olur. Çocuğun yaşına uygun fiziksel hareketin desteklenmesi de bağırsak hareketlerine katkıda bulunur.

Davranışsal düzenlemeler aynı ölçüde önemlidir. Çocuğun her gün belirli saatlerde, özellikle öğünlerden sonra tuvalete oturma alışkanlığı kazanması, ayaklarını destekleyecek uygun bir oturma düzeninin sağlanması ve tuvalet sürecinin baskıdan uzak, sakin bir biçimde yürütülmesi önerilir. Kaka tutma davranışında cezalandırıcı değil, destekleyici ve teşvik edici bir tutum benimsenir.

Beslenme ve davranış düzenlemelerinin yetersiz kaldığı olgularda, dışkıyı yumuşatmaya yönelik tedaviler hekim tarafından değerlendirilir. İlaç tedavisinin gerekip gerekmediğine, hangi yaklaşımın uygun olduğuna ve ne kadar süreyle uygulanacağına yalnızca çocuğu değerlendiren hekim karar verir; bu konuda hekime danışmadan kendi başına ilaç ya da takviye uygulanması doğru değildir. Cerrahinin yeri bu tabloda yoktur; cerrahi yalnızca altta organik bir neden saptandığında gündeme gelir.

Hirschsprung ve anorektal sorunlar: cerrahinin gerektiği durumlar

Kabızlığın küçük bir bölümünde, tedaviye yanıt vermemesinin ya da uyarıcı bulguların ardında yapısal bir neden yatar ve bu olgularda çocuk cerrahisi devreye girer. Bu nedenlerin en bilineni Hirschsprung hastalığıdır. Bu doğumsal hastalıkta, kalın bağırsağın son kısmında bağırsak hareketlerini sağlayan sinir hücreleri bulunmaz; bu bölge kasılı kaldığı için dışkı normal biçimde ilerleyemez ve ağır kabızlık ortaya çıkar. Tanı, özel görüntüleme ve rektal biyopsi ile konur; doğrulanan olgularda sinir hücresi içermeyen bağırsak bölümünün cerrahi olarak çıkarılması ve sağlıklı bağırsağın makata birleştirilmesi planlanır.

Anorektal bölgenin doğumsal sorunları da kabızlığa yol açabilen yapısal nedenler arasındadır. Makatın doğumsal darlığı ya da yanlış konumlanması (anorektal malformasyonlar) gibi durumlar, dışkının normal biçimde geçişini engelleyerek erken dönemde belirti verir ve cerrahi düzeltme gerektirir. Bu tür durumların değerlendirilmesi ve tedavi planlaması, çocuk karın cerrahisi alanının kapsamı içindedir.

Bu hastalıkların tanısı, izlemi ve cerrahi tedavisinin nasıl yürütüldüğüne ilişkin daha ayrıntılı bilgi için ilgili sayfalar bilgi sunar. Önemli olan şudur: kabızlık çoğu çocukta cerrahi gerektirmez; ancak yapısal bir nedenin saptandığı olgularda doğru zamanda yapılan cerrahi değerlendirme, çocuğun sağlığı açısından belirleyici olabilir.

Yaşam ve okul üzerindeki etkisi

Uzun süreli kabızlık ve buna bağlı gelişebilen istemsiz dışkı kaçırma (enkoprezis), çocuğun yalnızca fiziksel sağlığını değil, günlük yaşamını ve duygusal dünyasını da etkileyebilir. Çamaşırını kirletme korkusu yaşayan bir çocuk, okul ve sosyal ortamlardan çekilebilir, akranlarıyla ilişkilerinde zorlanabilir ve özgüveni zedelenebilir. Bu durumun çocuğun isteğiyle ya da tembelliğiyle ilgili olmadığının, çoğunlukla birikmiş dışkının çevresinden sızması sonucu istemsiz geliştiğinin bilinmesi önemlidir.

Ebeveynlerin bu süreçte sabırlı ve anlayışlı bir tutum benimsemesi, çocuğun cezalandırılmaması ve suçlanmaması tedavinin başarısı açısından belirleyicidir. Kabızlığın ve dışkı kaçırmanın düzelmesi genellikle haftalar, kimi zaman aylar süren düzenli bir izlem gerektirir; bu süreçte küçük gerilemeler olağandır ve umutsuzluğa kapılmayı gerektirmez. Okulda çocuğun rahatça tuvalete gidebilmesinin sağlanması, gerektiğinde öğretmenle bu konuda iş birliği yapılması süreci kolaylaştırır.

Tedavinin düzenli sürdürülmesiyle çocukların büyük bölümünde bağırsak alışkanlığı zamanla normale döner ve yaşam kalitesi belirgin biçimde iyileşir. Bu nedenle kabızlık, geçici bir yakınma olarak görülüp ihmal edilmemeli; süreklilik kazandığında düzenli bir izlemle ele alınmalıdır.

Ne zaman uzman hekime başvurulmalı?

Kısa süreli ve hafif kabızlıklar çoğu zaman evde yapılan beslenme ve sıvı düzenlemeleriyle düzelir. Ancak aşağıdaki durumlarda bir hekime, gerektiğinde çocuk cerrahisi değerlendirmesine başvurulması önerilir:

• Yenidoğan döneminde ilk kakanın gecikmesi ya da hiç olmaması
• Beslenme ve davranış düzenlemelerine rağmen uzun süredir devam eden, düzelmeyen kabızlık
• Karın şişliği, kusma, iştahsızlık ya da büyüme geriliğinin eşlik etmesi
• Dışkıda sürekli ya da bol kan görülmesi
• İstemsiz dışkı kaçırma (enkoprezis) gelişmesi
• Dışkılamadan belirgin biçimde korkma ve süreklilik kazanan kaka tutma davranışı
• Makat bölgesinde yapısal bir farklılık fark edilmesi

Bu tabloların hekim tarafından değerlendirilmesi, çoğu çocukta basit önlemlerle çözülebilen bir durumun gereksiz uzamasını önler; küçük bir grupta ise cerrahi değerlendirme gerektiren bir hastalığın zamanında tanınmasını sağlar. Erken ve doğru değerlendirme, hem çocuğun rahatlaması hem de ailenin endişesinin giderilmesi açısından önem taşır.